Denosumabe (Prolia) e Implante Dentário: O Que Muda no Planejamento

“Doutor, eu tomo Prolia. Posso fazer implante? E preciso parar o remédio antes?” São as duas perguntas que mais escuto de quem usa denosumabe. A primeira costuma ter uma resposta tranquila. A segunda tem uma particularidade importante, que muita gente não sabe, e que justifica este texto inteiro.

O denosumabe é diferente do bisfosfonato, que é o remédio de que a maioria das pessoas já ouviu falar. Eles têm o mesmo objetivo, que é proteger o osso, mas funcionam de modo diferente, e isso muda o planejamento da cirurgia. Vou explicar sem complicar.

Prolia e Xgeva: o mesmo remédio, doses e usos diferentes

Denosumabe é o nome do princípio ativo. Ele é um anticorpo aplicado por injeção sob a pele. Aparece sob dois nomes principais:

• Prolia: aplicado a cada seis meses, para osteoporose;
• Xgeva: dose maior, em intervalos mais curtos, usado no tratamento de câncer com metástase no osso.

Essa diferença é a mais importante de todas. Em dose de osteoporose, o risco de complicação nos maxilares é baixo. Em dose oncológica, o risco é bem maior, e qualquer cirurgia eletiva no osso passa a ser uma decisão conjunta com o oncologista.

O que é a osteonecrose associada a esses remédios

O bisfosfonato e o denosumabe reduzem a atividade das células que reabsorvem o osso. Isso ajuda a preservar a densidade óssea em quem tem osteoporose ou metástase. Mas esse mesmo mecanismo pode dificultar a cicatrização do osso depois de um procedimento invasivo, como uma cirurgia de implante ou uma extração.

Em casos raros, isso evolui para uma área de osso exposto que não cicatriza, a chamada osteonecrose dos maxilares associada a medicamento. A posição da associação americana de cirurgiões bucomaxilofaciais, atualizada em 2022, descreve esse quadro e orienta o cuidado [1]. É rara, mas é a complicação que justifica toda a conversa extra.

O que o denosumabe tem de diferente do bisfosfonato

O bisfosfonato se fixa ao osso e permanece nele por anos, mesmo depois de parar. O denosumabe é um anticorpo que não se acumula: o efeito de cada aplicação dura cerca de seis meses e vai diminuindo até a próxima dose. Duas consequências práticas:

1. A data da cirurgia importa. Como o efeito varia ao longo do intervalo entre as doses, o dentista e o médico podem combinar a data da cirurgia em relação à próxima aplicação;
2. A suspensão é perigosa. Parar o denosumabe sem outro remédio que o substitua provoca perda rápida de densidade óssea e aumenta o risco de várias fraturas na coluna [2].

Por isso, a pausa do Prolia não é decisão do dentista nem do paciente. É do médico que acompanha a osteoporose, e é ele quem define se há um jeito seguro de ajustar o calendário.

O risco não é o mesmo para todo mundo

Existe uma diferença grande entre dois perfis:

• Uso para osteoporose (o mais comum): o risco de osteonecrose é considerado baixo, e a maioria dos protocolos permite cirurgia de implante com planejamento e acompanhamento;
• Uso em dose alta, no contexto oncológico, para reduzir complicações da metástase óssea: o risco é significativamente maior, e a decisão sobre qualquer cirurgia eletiva exige análise conjunta com o oncologista.

O tempo de uso também importa: quanto mais anos de tratamento contínuo, maior a cautela recomendada. E há outras situações que entram na conta, como radioterapia e quimioterapia, que eu explico no texto sobre implante dentário em paciente oncológico.

O que se leva em conta antes de decidir

• A via e a forma de uso: injeção a cada seis meses ou em dose oncológica;
• A dose e o tempo total de tratamento;
• O motivo do uso: osteoporose ou câncer;
• A saúde da boca antes da cirurgia;
• A possibilidade de resolver focos de infecção dentária antes de iniciar o remédio, quando isso ainda é possível, porque reduz a necessidade de cirurgias invasivas depois.

Quando o implante já é necessário durante o uso do medicamento, a decisão é sempre conjunta entre o cirurgião-dentista e o médico que prescreveu. Eu converso com o médico antes de operar, e o paciente fica sabendo de cada passo.

Um cenário que se repete

Uma pessoa de 70 e poucos anos, que toma Prolia há três anos por osteoporose, perde um dente e quer repor. Ela me pergunta se vai ter que parar o remédio. A resposta é que, na maioria das vezes, não. O que fazemos é conversar com o médico dela, saber quando foi a última aplicação e quando será a próxima, avaliar a boca com cuidado e combinar uma data. Depois da cirurgia, os retornos são mais próximos, para acompanhar a cicatrização. É um caminho que dá certo para muita gente, porque é planejado.

O que costuma preocupar as pessoas

Quase sempre é o medo de “estragar o osso”. Na verdade, o que a gente cuida é de não deixar o osso exposto sem cicatrizar. Por isso a técnica é a mais delicada possível, a boca precisa estar saudável antes de começar, e o paciente precisa avisar logo se notar qualquer coisa estranha depois. Quem sabe disso desde o início costuma ficar mais calmo, e a experiência é bem diferente da de quem descobre tudo no meio do caminho, com pressa e sem tempo de perguntar.

Por que a conversa com o médico é indispensável

Nenhuma decisão sobre suspender, adiar ou manter o medicamento deve ser tomada só pelo dentista, nem só pelo paciente. Suspender bisfosfonato ou denosumabe sem orientação pode comprometer o tratamento da doença de base, às vezes com consequências sérias, como fraturas. O caminho seguro é a troca de informação direta entre os dois profissionais.

Para quem tem uma doença de base, o pré-operatório inclui o relatório de risco cirúrgico do cardiologista e os exames de laboratório. A conversa com o médico que prescreve o denosumabe é uma orientação a mais, que se soma a esses exames e define o calendário da cirurgia.

O que fazer se você usa denosumabe

• Leve a receita ou a caixa e anote a data da última e da próxima aplicação;
• Diga se o uso é para osteoporose ou para tratamento de câncer;
• Avise há quanto tempo você usa;
• Não pare por conta própria, em hipótese nenhuma;
• Mantenha a boca em ordem: higiene cuidadosa e consultas de revisão;
• Procure o dentista se aparecer ferida que não cicatriza, dor ou exposição de osso.

Os outros remédios que entram nessa mesma conversa estão em bifosfonatos e implante dentário, e o quadro da doença está em implante dentário com osteoporose.

O que a evidência permite dizer, e o que não permite

Permite dizer que, em dose de osteoporose, o risco de osteonecrose dos maxilares é baixo e que o implante costuma ser possível com planejamento conjunto [1]. Permite dizer também que a suspensão do denosumabe sem substituto traz um risco próprio, o de perda rápida de osso [2]. Não permite dizer qual é a data exata ideal da cirurgia em relação à dose, que ainda depende de cada caso, nem afirmar que o risco é zero.

Fontes

[1] Ruggiero SL, Dodson TB, Aghaloo T, et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons’ position paper on medication-related osteonecrosis of the jaws: 2022 update. J Oral Maxillofac Surg. 2022;80(5):920-943. (PubMed).

[2] Tsourdi E, Langdahl B, Cohen-Solal M, et al. Discontinuation of denosumab therapy for osteoporosis: a systematic review and position statement by ECTS. Bone. 2017;105:11-17. (PubMed).

Se você leu até aqui e ficou com mais perguntas do que respostas, está tudo bem: este é um assunto em que a conversa cuidadosa, caso a caso, vale mais do que qualquer regra geral. Anote suas dúvidas e leve para a consulta. Eu prefiro responder dez perguntas antes da cirurgia do que uma depois.

Quer conversar sobre o seu caso?

Cada situação tem suas particularidades. Na consulta inicial, você sai com o seu diagnóstico pronto, na visão clínica do Dr. Daniel, e o planejamento é combinado com o médico que acompanha o seu tratamento. A Carolina, na recepção, explica como funciona.

Leia também

• Bifosfonatos e implante dentário
• Implante dentário com osteoporose